编辑：汪暠 时间：2023-03-22 点击数：
安徽师范大学学生医疗费用报销单
年 月 日 附发票 张 联系方式:
姓名
年级
专业
学号
农行卡号
费用支出
十
万
千
百
元
角
分
报 销 理 由
审 核 结 果
医院审查意见
发票金额
扣款合计
实报金额
审 核 人
合 计
报销人填写、医疗费合计（大写）
领（交） 款 人
实报医疗费（大写）
主 管 合 计
安徽师范大学学生医疗费用报销单（样表）
×年×月×日 附发票 × 张 联系方式: ×××
张三
×××
门诊医疗费用
×
1、……病
2、……病
………
发票金额 ×××
（填写总额）
（零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾）
领（交）款 人
（不填）
